原告：_______________
　  被告：_______________

　  案由：_______________________________________________________________________________________________

　  诉讼请求：_______________________________________________________________________________________________

　  事实与理由：_______________________________________________________________________________________________

　  证据和证据来源，证人姓名和住址：________________________________________________________________________________

　  此致
_____________人民法院

起诉人：__________
____年____月____日

　  附：本诉状副本_______份。